证照（证件）名称及编号（号码）

　　居民身份证(410402199212185513)

　　法定代表人

　　（负责人等）

　　/

　　联系电话

　　/

　　住所（住址等）

　　河南省平顶山市新华区金玉堂5号楼由东向西第9号商铺

　　现场负责人

　　/

　　职  务

　　/

　　执法人员

　　（执法证号）

　　霍  光(16040221027),任源(16040221023),刘鹏飞(16040221002)

　　记录人

　　任源(16040221023)

　　检查（勘验）

　　时  间

　　2022年03月20日17时15分至2022年03月20日17时30分

　　检查（勘验）地  点

　　现场检查（勘验）情况：

　　    2022年03月20日17时15分至2022年03月20日17时30分，平顶山市新华区文化广电和旅游局执法人员霍  光(16040221027)、任源(16040221023)、刘鹏飞(16040221002)在出示执法证件后，对马腾飞(平顶山市新城区赛伟练歌房)检查时，未发现违法行为。